Entender como os incidentes acontecem não é uma tarefa simples. Para implementar uma análise sistêmica dos incidentes, é necessário o aprofundamento de questões conceituais e, necessariamente, contar com a participação de todos profissionais de saúde no processo. Analisar e aprender com os incidentes são excelentes oportunidades para melhorar os processos de trabalho e prevenir sua recorrência.

Conhecer as falhas e os incidentes ocorridos, por meio da sua comunicação (notificação), análise de causas, e implantação de ações preventivas, é fundamental para o fortalecimento da cultura de segurança e do aprendizado institucional.

Eventos Adversos Graves (de notificação obrigatória)

1. Eventos relacionados a procedimentos cirúrgicos

1.1 Cirurgia ou outro procedimento invasivo realizado no sítio errado

1.2 Cirurgia ou outro procedimento invasivo realizado no paciente errado

1.3 Realização de cirurgia ou outro procedimento invasivo errado em um paciente

1.4 Retenção não intencional de corpo estranho em um paciente após cirurgia ou outro procedimento invasivo

1.5 Óbito intra-operatório ou imediatamente pós-operatório / pós-procedimento em paciente ASA Classe 1

2. Eventos relacionados a produtos ou dispositivos

2.1 Óbito ou dano grave de paciente associado ao uso de medicamentos

2.2 Óbito ou dano grave de paciente associado ao uso de produtos para saúde

2.3 Óbito ou dano grave associado ao uso de produtos biológicos (vacina e hemoderivados, sangue e hemocomponentes, outros tecidos e células) contaminados

2.4 Óbito ou dano grave de paciente associado ao uso de produto em desacordo com a indicação do fabricante (conforme registrado na Anvisa)

2.5 Óbito ou dano grave de paciente associado ao uso de equipamentos

3. Eventos relacionados à proteção do paciente

3.1 Alta ou liberação de paciente de qualquer idade que seja incapaz de tomar decisões, para outra pessoa que não aquela autorizada

3.2 Óbito ou dano grave de paciente associado à fuga (desaparecimento) do paciente

3.3 Suicídio de paciente, tentativa de suicídio ou dano autoinflingido que resulte em lesão séria durante a assistência dentro do serviço de saúde

4. Eventos relacionados à gestão do cuidado

4.1 Óbito ou dano grave de paciente associados a erro de medicação (ex.: erros envolvendo prescrição errada, dispensação errada, medicamento errado, dose errada, paciente errado, hora errada, velocidade errada, preparação errada, via de administração errada)

4.2 Óbito ou dano grave associado a erro transfusional

4.3 Óbito ou dano grave materno associado ao trabalho de parto ou parto em gestação de baixo risco

4.4 Óbito ou dano grave de paciente associado à queda durante a assistência dentro do serviço de saúde

4.5 Qualquer úlcera de pressão estágio 3, 4 ou não classificável adquirida após internação / comparecimento no serviço de saúde

4.6 Óbito ou dano grave de paciente associado à embolia gasosa durante a assistência dentro do serviço de saúde

4.7 Inseminação artificial com esperma do doador errado ou com óvulo errado

4.8 Óbito ou dano grave de paciente resultante de perda irrecuperável de amostra biológica insubstituível

4.9 Óbito ou dano grave de paciente resultante de falha no seguimento ou na comunicação de resultados de exames de laboratório, patologia ou radiologia

4.10 Óbito ou dano grave de paciente associado à falta ou demora no atendimento

4.11 Óbito ou dano grave de paciente associado ao uso de contenção física ou grades da cama durante a assistência dentro do serviço de saúde

4.12 Óbito potencialmente evitável associado por outros motivos

5. Eventos ambientais

5.1 Óbito ou dano grave de paciente ou colaborador associado a choque elétrico durante a assistência dentro do serviço de saúde

5.2 Qualquer incidente no qual sistema designado para fornecer oxigênio ou qualquer outro gás ao paciente não contenha gás, contenham gás errado ou estejam contaminados com substâncias tóxicas

5.3 Óbito ou dano grave de paciente ou colaborador associado à queimadura decorrente de qualquer fonte durante a assistência dentro do serviço de saúde

5.4 Óbito ou dano grave de paciente associado à falha estrutural

5.5 Explosão e/ou incêndio

6. Eventos radiológicos

6.1 Óbito ou dano grave de paciente ou colaborador associado à introdução de objeto metálico em área de Ress. Mag.

6.2 Óbito ou dano grave de paciente ou colaborador associado à radiação ionizante

7. Eventos criminais potenciais

7.1 Qualquer tipo de cuidado prescrito ou prestado por qualquer um se fazendo passar por médico, enfermeiro, farmacêutico ou outro prestador de cuidado de saúde licenciado

7.2 Sequestro de paciente de qualquer idade

7.3 Abuso ou agressão sexual de paciente ou colaborador dentro ou nas proximidades do serviço de saúde

7.4 Óbito ou dano grave de paciente ou colaborador resultante de agressão física (espancamento) que ocorra dentro ou nas proximidades do serviço de saúde

7.5 Troca de bebê após o nascimento

O Grupo de Segurança do Paciente analisa e classifica as notificações de incidentes relacionadas ao paciente, tanto as recebidas pelo Sistema de Notificação, quanto pela Ouvidoria do HSP.

A classificação de cada incidente notificado é realizada identificando-se:

• O tipo de incidente

• Os processos relacionados

• O desfecho para o paciente (se o incidente atingiu o paciente e se causou danos à saúde)

• A gravidade do desfecho (para os incidentes com danos: leve, moderado, grave, óbito)

• POP Classificação de Incidentes Relacionados à Assistência ao Paciente (acesso restrito a colaboradores internos - clique aqui).

Os tipos de incidentes mais frequentes, ou que resultaram em danos de maior gravidade ao paciente, são analisados mais detalhadamente, junto aos responsáveis pelos processos envolvidos, a fim de que sejam apuradas suas causas e seja elaborado um plano de ações de melhoria (baseado no "Protocolo de Londres"), visando mitigar riscos e prevenir novas ocorrências.

• Formulário de analise de causa raiz - Protocolo de Londres (acesso restrito a colaboradores internos - clique aqui).

O Grupo de Segurança do Paciente faz o encaminhamento dos resultados das análises e da classificação dos incidentes notificados, sob a forma de planilhas ou relatórios. Se necessário, realiza a notificação do evento adverso (EA) no Sistema de Notificação da ANVISA (NOTIVISA) e do FormSUS, conforme orienta a Nota Técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 01/2015 de 12 de janeiro de 2015.