Escritório da Qualidade e Segurança do Paciente

Sistema de Gestão da Qualidade

O Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) do Hospital São Paulo tem como propósito garantir que o Hospital São Paulo tenha implementado um modelo de gestão de processos e de certificação da qualidade, que assessore e dê suporte a Alta Direção para que a missão do Hospital seja plenamente cumprida.


No ano de 2010 houve a reestruturação do SGQ, baseada na Gestão por Processos, com ações e metas redefinidas, a saber:

  • Mapeamento de Processos;

  • Comitês de Qualidade (rede de multiplicadores);

  • Sistema de Documentação;

  • Sistema de Avaliação;

  • Gerenciamento de Riscos

  • Capacitação e Treinamento.


O desenvolvimento, a implantação e o monitoramento do SGQ são executados pelo Escritório da Qualidade e Segurança do Paciente (EQSP), sob a coordenação do Diretor Técnico do HSP.

O mapeamento de todos os processos existentes no hospital foi estruturado em cinco macroprocessos, os “5As”, sendo:

  • Assistência (acesso restrito a colaboradores internos - clique aqui);

  • Abastecimento (acesso restrito a colaboradores internos - clique aqui);

  • Apoio Diagnóstico (acesso restrito a colaboradores internos - clique aqui);

  • Apoio Técnico/Administrativo e (acesso restrito a colaboradores internos - clique aqui);

  • Administração/Liderança (acesso restrito a colaboradores internos - clique aqui).


Cada macroprocesso se divide em Processos Gerais, os quais se desmembram em Processos Específicos e destes decorrem os Subprocessos, identificando os respectivos Produtos e Serviços.

A estrutura do Sistema de Gestão da Qualidade (SGQ) foi baseada em uma rede de multiplicadores, composta por Comitês da Qualidade que estão estratificados conforme a estrutura dos processos, sendo:

  • Comitê de Central da Qualidade (CCQ) - composto pelos coordenadores dos macroprocessos, diretores (superintendente, técnico, administrativo, clínico e de enfermagem) e membros do EQSP;

  • Comitê de Qualidade de Nível 1 (CQN1) - composto pelos coordenadores do macroprocesso, pelos coordenadores dos respectivos processos gerais e pelos diretores das respectivas áreas envolvidas (técnica, administrativa, clínica e de enfermagem) e membros do EQSP;

  • Comitê de Qualidade de Nível 2 (CQN2) - composto pelo coordenador do processo geral e pelos coordenadores dos respectivos processos específicos;

  • Subcomitê de Qualidade (SC) - composto pelos coordenadores dos processos específicos e pelos coordenadores dos subprocessos (até o subprocesso de último nível).


As diretrizes são estabelecidas pelo CCQ e repassadas para os comitês dos níveis seguintes até o nível de tarefa ou atividade. Cabe ao EQSP todo o acompanhamento da evolução do SGQ.


Compete aos Comitês da Qualidade, nos seus respectivos níveis, a definição, elaboração e gestão de todas as ações da Qualidade correspondentes ao seu nível de atuação.


Esta estrutura em rede, em forma de pirâmide, permite a disseminação organizada do Sistema da Qualidade do HSP, tanto vertical quanto horizontalmente. Os comitês específicos se reportam a um comitê superior, por meio de membros comuns, até atingirem o CCQ.


A partir do mapeamento dos processos, cabe à coordenação de cada macroprocesso (CQN1) elaborar os documentos que identificam e descrevem os:

  • Procedimentos Operacionais Padrão (POPs);

  • Protocolos;

  • Contratos entre Serviços;


Estes documentos utilizam modelos pré definidos pelo EQSP e devem ser revisados e atualizados periodicamente.


A descrição de POPs e protocolos compreende também a identificação e mensuração dos riscos inerentes, sendo estes:

  1. Assistenciais;

  2. Ocupacionais;

  3. Sanitários;

  4. Ambientais;

  5. Legais e

  6. Financeiros.


O mapa de processo identifica a sequência lógica das atividades, de diferentes áreas, que compõem um processo e de outros elementos que interagem com o fluxo de atendimento.

Em destaque, estão apresentados alguns mapas de processos assistenciais do Hospital São Paulo, baseados no fluxo de atendimento, da entrada à saída do paciente, em cada um desses processos (adaptado da Matriz SIPOC):

  • Atendimento de Urgência e Emergência (PA e PS adultos) (clique no link em azul para acessar - restrito a colaboradores internos);

  • Internação (em Unidades de Internação; UTI e UTI Neonatal) (clique nos respectivos links em azul para cessar - restrito a colaboradores internos); e

  • Atendimento Cirúrgico e Obstétrico (Centro Cirúrgico e Centro Obstétrico) (clique nos respectivos links em azul para cessar - restrito a colaboradores internos).